28-02-2012
Seguramente ésta es una interrogante que muchos padres se han planteado al momento de verse enfrentados a una operación de su hijo pequeño, inquietud que es abordada por la Dra. Silvana Cavallieri, Past President de la Sociedad de Anestesiología de Chile (SACH).
Una de las principales causas de angustia que manifiesta un paciente cuando debe someterse a una intervención quirúrgica es -sin duda- los efectos que puede provocarle la anestesia, temor que se acrecienta al máximo cuando es un niño el que debe ser operado, lo que genera doble estrés en sus padres: por la intervención propiamente tal y por los efectos adversos que puede generar la sedación.
Por lo general, como explica la Dra. Silvana Cavallieri, Past President de la Sociedad de Anestesiología de Chile (SACH), los recién nacidos y lactantes requieren anestesia general para cirugía de urgencia en diversos casos, básicamente para solucionar malformaciones.
“Por ejemplo, en atresia del esófago con fístula (el esófago no se desarrolló adecuadamente y el niño al tragar pasa la saliva al pulmón con riesgo de neumonía), hernia diafragmática (un pulmón no se desarrolla y el intestino y/o el hígado y/o el estómago se alojan en el tórax), estenosis del píloro (la parte final del estómago está obstruida y el niño vomita en forma frecuente), ano imperforado (cursa con obstrucción intestinal, por lo que requieren urgente una cirugía para descomprimir el intestino o para rehacer el tubo digestivo en su porción final), enterocolitis necrotizante (infamación e infección intestinal con riesgo de peritonitis). Otra cirugía de malformaciones frecuente en recién nacidos es para reparar defectos cardiacos que son incompatibles con la vida en caso de no solucionarse en forma precoz”.
La especialista agrega que otra causa frecuente de cirugía, pero electiva, en recién nacidos y en niños prematuros es para tratar hernias inguinales. “Estas hernias corren riesgo de obstruirse en cuyo caso se transforma en un cuadro urgente, por lo que se prefiere reparar en forma electiva a pesar que el paciente sea pequeño”.
En los niños -desde que empiezan a caminar- son frecuentes las cirugías por fracturas y otros traumas como quemaduras con fuego o con líquidos calientes, y en niños en edad escolar, la apendicitis aguda.
Hace hincapié en que “los niños pequeños tienen más riesgo de presentar eventos adversos relacionados con la anestesia. Por esta condición se justifica que el anestesiólogo como el personal de apoyo esté familiarizado con el manejo de niños pequeños y que las condiciones del quirófano y de la sala de recuperación anestésica sean apropiadas para un adecuado cuidado de pacientes pediátricos. Una adecuada comunicación con los padres de parte del equipo quirúrgico es fundamental para aclararles las dudas y darles la confianza necesaria”.
Riesgos más comunes
Los riesgos más comunes de la anestesia en los niños son por problemas de oxigenación. “Se producen principalmente porque el sistema respiratorio se afecta por la ocurrencia de cuadros clínicos que dañan en forma aguda la oxigenación”, comenta.
Estos cuadros, explica la doctora de SACH, se denominan laringoespasmo (obstrucción aguda de las cuerdas vocales), broncoespasmo (obstrucción de los bronquios), regurgitación de contenido alimentario y vómitos. “El efecto inmediato es una caída del oxígeno en la sangre. En los niños más pequeños las reservas de oxígeno son menores que en un adulto por lo que ante la ocurrencia de una falla en la oxigenación se requiere de un manejo inmediato y apropiado de la emergencia para evitar secuelas”.
El otro riesgo común son los problemas circulatorios, y se refiere a que los niños pequeños suelen tener menos tolerancia a la deshidratación y a hemorragias, a alteraciones de la temperatura (tanto a enfriamiento como a fiebre alta) que son estados que, secundariamente, pueden alterar la función cardiaca. “También en los niños, especialmente si están graves, puede ser difícil establecer una vía venosa para hidratarlos durante la hospitalización y muchas veces estas vías se pierden por los movimientos del niño o porque se inflaman al tener que utilizar medicamentos que son irritantes”.
Añade que “los menores de un año tienen más riesgo de tener problemas durante la anestesia que los niños mayores, como también los pacientes más graves y los que tiene patologías asociadas, como por ejemplo cardiopatía congénita, enfermedades pulmonares, síndromes que se presenten con malformaciones faciales, entre otras”.
Prematuros
En niños prematuros que son sometidos a cirugía, uno de los riesgos después de la anestesia general es la “apnea” que es el cese de la respiración en el periodo postoperatorio por un periodo suficientemente prolongado como para provocar una caída de la oxigenación de la sangre. Este riesgo es mayor cuanto más prematuro haya nacido el paciente y si ha tenido apneas previamente. Por ello es conveniente que los niños prematuros que son sometidos a cirugía antes de cierto periodo de vida, permanezcan hospitalizados al menos una noche después de la cirugía.
“En todo caso, cuando existe la información adecuada, y las condiciones son apropiadas (personal médico, equipamiento, infraestructura), los riesgos, aunque existen, se minimizan”.
Medidas precautorias
Para minimizar los riesgos potenciales de la sedación, se deben tener en cuenta diversas medidas, tanto con el paciente como con las condiciones de atención en las que será operado.
“Previo a la intervención, el paciente debe estar libre de cuadros respiratorios agudos o infecciones respiratorias, no estar expuestos al humo del tabaco en su entorno habitual, no haber ingerido alimentos sólidos en las 6 u 8 horas previas a la cirugía, ni líquidos claros en las dos horas previas a la anestesia”, comenta la especialista, quien advierte -asimismo- que el establecimiento donde se efectuará la operación debe tener las condiciones de cuidado estándares en cuanto a disponibilidad de equipamiento, monitorización y personal capacitado.
“Se sabe que, en el caso de niños menores de un año, el riesgo disminuye si el anestesiólogo a cargo tiene entrenamiento en pacientes pediátricos”, precisa la Dra. Cavallieri.
Puntualiza que la magnitud del riesgo dependerá de tres aspectos: Primero, de las condiciones del paciente (más graves, de menor edad, con patología asociada, con enfermedades genéticas, especialmente patologías neuromusculares, cardiacas o malformaciones craniofaciales); segundo, de la Cirugía (magnitud de ella ya que una cirugía de trasplantes o cirugía cardiaca tiene más riesgo que una cirugía como una hernia o fimosis); y tercero, riesgos de la anestesia misma (posibilidades de eventos adversos relacionados con el acto anestésico, dificultades en el manejo de la oxigenación, alergias o dificultades en el manejo de la circulación).
“En este contexto la experiencia del anestesiólogo y la existencia de competencias adecuadas para el manejo de pacientes pequeños son fundamentales. Cabe señalar que los riesgos anestésicos se extienden hasta el postoperatorio inmediato, donde es necesario asegurar un adecuado cuidado y vigilancia del paciente hasta que recupera la conciencia y los reflejos de la vía aérea. Las salas de recuperación post anestésica deben estar equipadas con elementos para el tratamiento de niños pequeños y contar con personal especializado en el cuidado de estos niños”.
Secuelas
En general en los niños se administra anestesia general a diferencia de los adultos que -en ocasiones- se puede utilizar anestesia regional, es decir se anestesia sólo un segmento del cuerpo, lo que puede lograrse bloqueando con anestésicos locales los nervios que llevan la sensibilidad a la zona que se desea intervenir.
“Los niños no colaboran con la anestesia regional, por lo que en general se va a preferir la anestesia general, independiente que una vez dormido, muchas veces se adiciona una anestesia regional para mejor tratamiento del dolor postquirúrgico”, manifiesta la Dra. Cavallieri.
No obstante los cuidados que se puedan tener, durante la administración de la anestesia pueden originarse diversas secuelas.
“Las más graves, afirma la Dra. Cavallieri, tienen que ver con el daño cerebral que pueden provocar periodos de hipoxemia (caída del oxígeno en la sangre), ya sea intra o postoperatorios, no necesariamente relacionados con una mala administración de la anestesia sino con todos los factores que condicionan el riesgo del paciente”.
Mortalidad
Pese a los avances de la medicina, a nivel mundial la mortalidad infantil por problemas de anestesia es más alta que en adultos.
“Hablamos de un paro cardiorrespiratorio en diez mil anestesias generales en niños, comparados con adultos en que este riesgo es de un paro cardiorrespiratorio por cien mil anestesias”, comenta la Dra. Silvana Cavallieri.
En nuestro país, asegura, no se conocen estadísticas fehacientes de mortalidad infantil por esta causa. “Cada hospital lleva registros de lo que se llama ocurrencia de “incidentes críticos” de causa anestésica, dentro de los cuales está la ocurrencia de un paro cardiorrespiratorio (condición sine qua non para que se produzca una muerte). La incidencia de paro cardiorrespiratorio publicada en algunos hospitales pediátricos chilenos es algo mayor a la incidencia reportada en países industrializados y tiene que ver probablemente con las condiciones de trabajo, con los recursos disponibles y con la carga asistencial. La mayor parte de los paros cardiorrespiratorios (60-70%) se recuperan sin secuela, y los pacientes que fallecen tienden a ser los que estaban más graves o tenían patologías asociadas, como por ejemplo, cardiopatías congénitas”.
Información a los padres
Aun cuando la operación que se vaya a realizar sea muy pequeña, la administración de anestesia representa un riesgo que debe ser considerado y explicado detenidamente a los padres para que el proceso resulte lo menos traumático para el núcleo familiar.
“Es conveniente que le pregunten al cirujano si es necesario entrevistarse con el anestesista, previo a la cirugía, en el caso que el paciente tenga patologías agregadas, que la cirugía sea de gran magnitud o en caso de existir antecedentes en anestesias previas o antecedentes familiares de problemas con anestesia”, precisa la Dra. Silvana Cavallieri, en razón -agrega- que existe un grupo de enfermedades genéticas que pueden presentarse con reacciones graves durante la anestesia.
La especialista, quien es además es Past President de la Sociedad Anestesiología de Chile (SACH), agrega que en ocasiones serán necesarios exámenes de sangre o de imágenes, preoperatorios, pero para la mayor parte de las cirugías basta con la historia clínica. “Es necesario que sepan que si el paciente ha tenido cuadros respiratorios previos es mejor retardar la cirugía al menos un par de semanas para aminorar los riesgos derivados de la inflamación residual de las vías respiratorias. Deben entender claramente la importancia del ayuno preoperatorio”.
Precisa que también es importante que conozcan la evolución postoperatoria, cuál será la magnitud esperada de dolor postoperatorio y cuánto tiempo se espera que duren las molestias derivadas de la cirugía.
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