Comunicados SACH

08-05-2013

Tras 50 años del peor accidente ocurrido en una sala quirúrgica:

Tras 50 años del peor accidente ocurrido en una sala quirúrgica: ¿Qué tan seguro es aplicar hoy anestesia en pabellones?

El pasado lunes 6 de mayo se cumplieron 50 años del peor accidente que se ha registrado en un pabellón de Chile y que le costó la vida a seis personas. A partir de esta tragedia los estándares de seguridad de la anestesia aplicada en una sala quirúrgica mejoraron ostensiblemente. Todo ello gracias a la implementación de altos estándares de calidad, al uso de drogas y equipamientos médicos seguros, sumado a la formación de especialistas con elevadas exigencias académicas.

El 06 de mayo de 1963 es una fecha que la comunidad médica de Chile - y particularmente el área de anestesiología - jamás olvida. Ese día ocurrió la peor tragedia que se haya desarrollado al interior de un pabellón en nuestro país. En medio de dos cirugías que se realizaban paralelamente en un pabellón del hospital San Borja Arriarán, explotó un balón de ciclopropano, anestésico que se usó hasta la fecha del siniestro, lo que provocó la muerte de seis personas: los médicos anestesiólogos Dres. Mario Torres Kay y Ana María Juricic; los médicos cirujanos Dres. Jaime Palomino y Enrique Zabalaga; y dos pacientes pediátricos. Además dejó a otros dos cirujanos y a 12 auxiliares gravemente heridos.

A partir de este hecho que marcó un antes y un después en la anestesiología en Chile, se comenzó a implementar estrictos protocolos de seguridad en todos los pabellones del país. La primera medida fue eliminar el uso de ciclopropano, también conocido como “gas de la muerte”, por tratarse de un elemento altamente combustible.

Muere uno de los padres de la anestesiología

El Dr. Mario Torres Kay -considerado uno de los líderes en el avance de la especialidad en nuestro país y quien además fue Presidente de la Sociedad de Anestesiología de Chile (SACH) - fue uno de los anestesiólogos que falleció en el accidente.

Su hijo, el Dr. Rodrigo Torres, también médico anestesiólogo y miembro de SACH, tenía cuatro años de edad cuando ocurrió el siniestro que marcó su vida y la de sus tres hermanos. “Perder al padre es devastador para cualquier grupo familiar. Crecer sin imagen paterna suele marcar para toda la vida, sin embargo, con el paso de los años la leyenda en torno al Dr. Mario Torres Kay se agiganta, no sólo por la forma en que falleció sino en cómo vivió intensamente el ejercicio de la especialidad. Dicen que era dotado de una inteligencia excepcional, muy estudioso y trabajador”, relata.

Lecciones que dejó el accidente

Después de este accidente y con el objetivo de disminuir al máximo los riesgos al interior de un pabellón, se han extremado al máximo las condiciones de seguridad, las que se adoptan de acuerdo al entorno físico y condiciones propias del paciente.

En relación al entorno, las medidas de seguridad más importantes son: aislamiento eléctrico, evacuación de gases, rutinas de eliminación de fluidos contaminados y eliminación del riesgo de explosión e incendio.

El Dr. Joel Marchant, miembro de SACH, explica que para preservar la seguridad del paciente existen actividades que el anestesiólogo debe realizar antes, durante y después de la aplicación de la anestesia.

“Se inicia con una visita preanestésica que es necesaria para conocer al paciente desde el punto de vista de sus antecedentes médicos y explicarle la técnica anestésica. En esta instancia se obtiene el Consentimiento Informado, vale decir, la autorización de él o familiares para la aplicación de la anestesia. En el periodo intraoperatorio es primordial vigilar al paciente, para ello el anestesiólogo utiliza monitores que entregan información de sus signos vitales. En el postoperatorio la vigilancia también es importante, ya que tiene la finalidad de evitar complicaciones que pudieran poner en riesgo al paciente y, además, lo ayuda a manejar el dolor”, explica.

El médico de SACH agrega que otro elemento que contribuye a disminuir el error en la sala quirúrgica es la Pausa de Seguridad, consistente en un cuestionario simple que permite chequear la información del paciente y del equipamiento médico.

Homenaje a las víctimas

En Conmemoración de los 50 años de esta tragedia, este lunes se realizó en el Hospital San Borja Arriarán un acto donde la comunidad hospitalaria y familiares rindieron un especial tributo a las víctimas de este accidente. En la oportunidad también se otorgó el nombre de “Dr. Mario Torres Kay” a la Unidad de Cirugía Ambulatoria del centro asistencial. Asimismo, los tres pabellones de esta unidad fueron bautizados con los nombres de los Dres. Ana María Juricic, Jaime Palomino y Enrique Zabalaga.

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