16-10-2013
Chile envejece cada día más, como tal cada día son más las personas ancianas que requieren de anestesia y cirugía, especialmente de fractura a la cadera. Intervenciones ante las cuales los especialistas deben extremar los cuidados. El tema será abordado en el próximo Congreso Chileno de Anestesiología que se realizará entre el 21 y 23 de noviembre en Santiago.
El envejecimiento de nuestra población y con ello el aumento de las expectativas de vida de los chilenos trajo aparejado un gran reto para los profesionales de la salud, en especial para los médicos anestesiólogos que han visto incrementadas en los últimos años las intervenciones quirúrgicas, especialmente de caderas, de pacientes incluso nonagenarios, con quienes deben extremar las precauciones al momento de anestesiarlos para brindarles un cuidado profesional adecuado y con ello minimizar las complicaciones.
El tema, sus implicancias y desafíos serán abordados en el marco del 41 Congreso Chileno de Anestesiología que se realizará entre el 21 y 23 de noviembre próximo en Santiago. Uno de los expositores será el Dr. Michael McBrien, Consultant in Anaesthesia Royal Victoria Hospital de Belfast, Irlanda, profesional que presentará “Manejo y optimización perioperatorio en pacientes ancianos con fractura de cadera”. El Dr. McBrien participó, además, en la elaboración de las Guías Clínicas de anestesia de fractura de cadera del Reino Unido.
El segundo expositor es el Dr. Dagoberto Ojeda, de la Sociedad Chilena de Anestesiología (SACh) y coordinador del módulo de Geriatría, quien lo hará sobre “Uso pronóstico del biomarcador Péptido Natriurético en pacientes ancianos”.
Estudio
En Chile no existían reportes acerca de la mortalidad y pronóstico de vida en pacientes quirúrgicos de 90 años y más, situación que motivó a un grupo de especialistas de la Clínica Dávila, encabezados por el Dr. Ojeda, a realizar un estudio para investigar la sobrevida postoperatoria de los nonagenarios y sus pronósticos.
“La pregunta era ¿cuánto vivía un paciente de 90 años que se somete a una operación? porque me producía mucha curiosidad saber cuánto más iba a sobrevivir”, comenta el médico de SACh.
El grupo de estudio contempló a 167 personas que se operaron entre el año 2001 y 2010, básicamente de fractura de cadera, siendo el único requisito que tuvieran como mínimo 90 años de edad. Se revisaron las fichas clínicas y se registraron diversas variables: edad, sexo, diagnóstico, tipo de cirugía y anestesia, estado físico según la clasificación de la American Society of Anesthesiologists (ASA), cirugía de urgencia o electiva, presencia de patología agregada cardiaca, diabetes, hipertensión arterial, renal, hematológica, neurológica, estadía en una unidad de cuidado intensivo, cáncer y días de hospitalización.
La cohorte estudiada se caracterizó por un predominio del sexo femenino, sanos o portadores de patologías crónicas estables, uso de anestesia regional (raquídea) y cirugía de urgencia.
Estos pacientes nonagenarios tenían una alta prevalencia (64%) de patología cardiaca (insuficiencia cardiaca, cardiopatía coronaria, arritmias); hipertensión arterial (63%) y trastornos neurológicos como Alzheimer, demencia senil y deterioro psico-orgánico cerebral (37%). La patología asociada menos prevalente fue la diabetes mellitus (12%). El procedimiento quirúrgico más frecuente en esta cohorte fue la corrección de una fractura de cadera.
¿Resultados? “La mortalidad a los 30 días del postoperatorio fue de 5%. La mediana del tiempo de sobrevida de la cohorte fue de 2 años; vale decir, el 50 por ciento de los pacientes sobrevivió a lo más 2 años, y 75 por ciento de los pacientes falleció a los 5 años de seguimiento. El tiempo de sobrevida postoperatorio máximo fue de 7 años y 7 meses”, precisó el Dr. Ojeda.
Precauciones
En nuestro país existen estándares de manejo anestesiológico básico para todos los pacientes que se someten a una operación, pero no existe un estándar específico para pacientes geriátricos.
“En nuestro país están los estándares básicos que se aplican a todos los pacientes que se van a operar, pero específicamente para personas geriátricas no existen”, afirma el especialista de SACh, precisando que “los pacientes geriátricos hasta hace algunos años no se operaban, pero esto ha cambiado en los últimos cinco años, por lo cual creo que vamos a tener que elaborar estándares de manejo anestesiológico específico, sobre todo porque en nuestro país la población está cada día envejeciendo”, puntualizó el Dr. Ojeda.
Cuidados con paciente geriátrico
La principal precaución que deben tomar los médicos anestesistas con los pacientes mayores que se someten a una operación quirúrgica es realizarles una exhaustiva evaluación cardiovascular, debido a que a su avanzada edad poseen un corazón más rígido, de paredes más gruesas, con arterias endurecidas y con alteraciones conocidas como disfunción diastólica.
“La disfunción diastólica es un cambio degenerativo del corazón, secundario al envejecimiento y a la hipertensión arterial, las paredes cardíacas se engruesan, se ponen rígidas y el corazón no se relaja lo suficiente como para permitir un llenado adecuado, por lo que el volumen bombeado es inadecuado para las necesidades del organismo”, explica el Dr. Dagoberto Ojeda.
Una de las novedades que en este sentido presentará el Dr. Ojeda en el Congreso es el uso de un biomarcador de insuficiencia cardiaca llamado “Péptido Natriurético” con el cual -previo a la intervención quirúrgica- se toma una muestra de sangre del paciente para medir esencialmente la función del corazón, “lo cual es muy útil para nosotros porque queremos en pocas horas saber en qué condiciones llega a la intervención, y dependiendo de ese resultado a lo mejor hacer otros exámenes. La insuficiencia cardiaca es uno de los índices-pronósticos más ominosos antes de una cirugía”, subraya.
A nivel mundial este biomarcador es algo nuevo, y existen muchos estudios que sugieren su uso. En nuestro país, dice el especialista, lo usan los médicos cardiólogos especialmente en urgencia, pero en el campo de la anestesia su utilización no sobrepasa los dos años.
Otra de las novedades que se presentarán en el congreso es la “ecocardiografía transesofágica” realizada por los anestesiólogos.
“Se introduce una sonda de fibra óptica en el esófago para ver el corazón durante la operación. Su uso por anestesiólogos es nuevo pero los cardiólogos ya la vienen usando hace bastante tiempo”, comenta el Dr. Ojeda. ¿Y qué es lo nuevo? Que se use en pabellón y por los anestesiólogos para ir monitoreando el comportamiento del corazón durante la operación y de acuerdo a ello ir administrando los medicamentos que corresponde.
“Esta herramienta ayuda mucho y hace más segura la intervención, pero para ello hay que administrar anestesia general. Cuando hay un paciente muy averiado de una fractura de cadera se prefiere dormirlo e irlo vigilando segundo a segundo”.
Demencia senil asociada a anestesia
Si bien hay algunos estudios que afirman que la anestesia general aumenta el riesgo de demencia en las personas mayores (Sociedad Americana de Anestesistas, año 2004) o que pueden presentar reducción cognitiva hasta dos años después de someterse a una cirugía con anestesia (Instituto Nacional de Salud e Investigación Médica de Francia, junio 2013), el Dr. Ojeda comenta que ese punto no fue abordado en su investigación.
“Se evita en lo posible darles anestesia general a los ancianos precisamente por el temor a que se agraven los síntomas de demencia o deterioro senil. En nuestro estudio los pacientes nonagenarios que tenían trastornos mentales cognitivos como Alzheimer o estaban confusos, (40%),vivían menos. Era un factor de mal pronóstico”, enfatiza el médico de SACh.
Asimismo añade: “Aunque no se use anestesia general, los pacientes ancianos tienen alta incidencia de delirio postoperatorio. Se ignora por qué. Les dura desde unas horas hasta una semana, ayuda mucho el que retornen a su ambiente familiar y habitualmente se recuperan
espontáneamente”.
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Sociedad de Anestesiología de Chile
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