28-05-2014
Dificultades en el manejo de la vía aéreas, problemas de acceso vascular y consideraciones farmacológicas especiales, son sólo algunos de los retos a los cuales se enfrentan los anestesiólogos en el pre y post operatorio de un paciente obeso.
Toda intervención quirúrgica conlleva un riesgo asociado y la anestesia es uno de los aspectos más sensibles en la mayoría de las cirugías. Ello es especialmente relevante en el caso de los pacientes obesos, que tienen una morbi- mortalidad perioperatoria mayor que la de un paciente de peso normal.
El Dr. Christian Nilo, Vicepresidente de la Sociedad de Anestesiología de Chile (SACh), comenta que los pacientes obesos presentan mayores patologías asociadas a esta condición, tales como hipertensión, diabetes, enfermedad coronaria, enfermedad tromboembólica y apnea del sueño entre otras, las que aumentan el riesgo anestésico.
El vicepresidente de SACh explica que los pacientes con Índice de Masa Corporal (IMC) superior a 30 y 40, considerados obesos y obesos mórbidos, respectivamente, presentan grandes desafíos para el anestesiólogo en la realización de los procedimientos rutinarios de la especialidad. Entre ellas, intubación, instalación de una vía venosa, técnicas de anestesia regional como anestesia espinal y peridural, entre otros, que pueden complejizarse por el aumento del tejido adiposo, lo que dificulta la ubicación de reparos anatómicos.
Los procedimientos complejos que se realizan en obesos mórbidos tienen, en general, un estrecho margen de error. En este sentido, los anestesiólogos tienen un rol fundamental en el preoperatorio durante la evaluación preanestésica pesquisando factores que pueden aumentar el riesgo y optimizando o corrigiendo otros que permiten una intervención más segura. La evaluación preanestésica permite al anestesiólogo evaluar el riesgo de la intervención y establecer la estrategia anestésica óptima para cada paciente.
Existen además detalles de aspectos más bien operativos, que especialmente en el sector público de salud, dificultan las intervenciones de estos pacientes. Disponibilidad de mesas quirúrgicas para el tamaño y peso de estos pacientes, brazaletes de toma de presión arterial adecuados, trócares de mayor longitud que los habituales, camas en unidades de paciente crítico para el postoperatorio son algunas de los aspectos que debe tener presente el anestesiólogo antes de iniciar el acto anestésico en un paciente obeso.
AUMENTO DE EMBARAZADAS OBESAS
El Dr. Nilo señala que una de las problemáticas que los anestesiólogos han debido enfrentar es el aumento de la obesidad durante el embarazo y las patologías derivadas de ésta como la diabetes gestacional y los cuadros hipertensivos del embarazo que -por una parte- influyen en el aumento de la tasa de cesáreas pero, además, incrementan el riesgo anestésico. “La anestesia peridural y espinal, técnicas que habitualmente usamos en trabajo de parto y cesárea, pueden requerir de trócares para realiza las punciones, de un largo mayor e incluso puede ser necesario el uso de ecógrafo para visualizar estructuras que no podemos palpar por el exceso de tejido adiposo. Estas dificultades frente a la urgencia obstétrica exigen al anestesiólogo competencias especiales en lo teórico y destrezas manuales”, precisó el especialista.
MEDICAMENTOS SE COMPORTAN DIFERENTE
El Dr. Nilo comenta que otra de las complejidades relacionadas con la aplicación de anestesia intravenosa al paciente obeso tiene que ver con aspectos farmacológicos. Las drogas anestésicas tienen un estrecho margen de seguridad, debido al efecto que tienen sobre el sistema respiratorio y cardiovascular. En el paciente obeso este margen de seguridad, es aún más estrecho y las dosis se deben ajustar a una serie de variables, además del peso. En este sentido anestesiólogos chilenos, citados en la literatura internacional, han contribuido en forma importante a crear un modelo farmacocinético que permita en pacientes obesos, este ajuste con mayor seguridad. La revisión de los avances en farmacología es parte de la especialidad, la administración de drogas anestésicas de uso habitual, considerando solo el peso real del paciente puede incrementar las complicaciones en el perioperatorio”, explica.
APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO
El Dr. Nilo comenta que un alto porcentaje de pacientes obesos son roncadores y sobre el 60% de los pacientes candidatos a cirugía bariátrica sufren de apnea del sueño (cese completo y repetido del flujo de aire hacia los pulmones durante un mínimo de 10 segundos) habitualmente no diagnosticada. “Esta condición se asocia a un aumento del riesgo cerebrovascular y cardiovascular, pero además es para nosotros como especialistas un predictor de dificultad en el manejo de la vía aérea”.
En el post operatorio, los pacientes con apnea del sueño tienen mayor riesgo de depresión respiratoria asociado al uso de drogas de uso habitual como morfina y benzodiacepinas. Es por este motivo que algunos de estos pacientes requieren -luego de la intervención- ser trasladados a unidades de paciente crítico u otras con vigilancia continua.
Por último, el vicepresidente de SACh comenta que si bien el paciente obeso requiere considerar muchos detalles en el proceso anestésico, la formación que se entrega en Chile a los médicos anestesiólogos permite que estos especialistas estén capacitados para la atención de este tipo de pacientes. “En los centros de formación en anestesiología acreditados, habitualmente se realizan procedimientos anestésicos en pacientes obesos, lo que permite a los becados de la especialidad recibir una sólida formación para enfrentar a estos pacientes una vez que egresen”, finaliza.
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