4. Dosis

4.1. Paracetamol
Tiene acción central, puede asociarse a otro AINEs de cualquier clase. Está indicado a todas las edades. En recién nacidos no hay evidencia de mayor riesgo debido a que por la inmadurez del sistema hepático hay una producción disminuida de los metabolismos tóxicos.

Vía oral: 1º dosis 25-30 mg/kg, luego seguir con 15 mg/kg
< 3 meses: cada 8 h
> 3 meses: cada 6 h

Vía rectal: 1º dosis 40 mg/kg, luego seguir con 20 mg/kg
< 32 semanas: cada 12 h
< 3 meses: cada 8 h
> 3 meses: cada 6 h

Precauciones: No sobrepasar dosis recomendada máxima de 95 mg/kg/día, por la posibilidad de hepatopatía que se correlaciona directamente con la sobredosis.

4.2. AINEs. Uso endovenoso
· Ketorolaco: 0,5-1 mg/kg/dosis cada 6-8 horas. No sobrepasar 2 mg/kg en 24 horas. Es aceptable su uso por periodos cortos en pacientes lactantes y recién nacidos sin factores de riesgo de daño renal o de hemorragia.

- Ketoprofeno: 1,5 mg/kg/dosis cada 8 horas

- Nefersil: 2-4 mg/kg/dosis cada 6-8 horas

4.3. OPIOIDES
Constituyen las drogas más útiles en el manejo del dolor moderado a severo, se usan frecuentemente como coadyuvantes de la anestesia general. Los niños menores, particularmente los menores de 1 mes y prematuros son más sensibles a los efectos depresores de la ventilación de los opiáceos lo que puede explicarse por una mayor inmadurez de la respuesta ventilatoria a la hipoxemia y a la hipercarbia, una mayor permeabilidad de la barrera hematoencefálica y un menor flujo hepático con inmadurez de las vías de metabolización. Aparentemente después de los 3 a 6 meses la respuesta a los opiáceos es similar a la de un adulto.

Es recomendable limitar el uso a dos o tres drogas de este grupo, para mejorar el control de los mismos, ganar experiencia y capacitar al personal asistencial.

En este sentido la morfina es el medicamento que mejor cumple con el perfil antes descrito.
Si la intensidad del dolor amerita el uso de opioides, la vía endovenosa es de elección. Pueden asociarse con un AINEs, pero NO se recomienda utilizar dos opioides juntos (con excepción del tramadol, en el contexto de una rotación de opioides).

4.3.1. Técnicas de administración opioides

4.3.1.1. Intravenosa intermitente
Indicación: Pacientes con dolor moderado a severo.

Morfina: 0,05-0.1 mg/kg c/4-6 horas. Máximo 0,5 mg/kg/día. El pick plasmático y comienzo acción clínica se aprecian a los 10-20 min, el efecto máximo se alcanza a los 40 minutos. En pacientes con insuficiencia renal aguda se acumulan sus metabolitos activos.

Fentanyl: 0,5-1 ug/kg/dosis. El pick plasmático y comienzo de la acción clínica es precoz. Se recomienda su uso en dosis intermitente por períodos cortos de tiempo para controlar el dolor durante la emergencia de la anestesia o en unidades de cuidado intensivo para realizar procedimientos dolorosos (ejemplo: retiro de drenaje). No se recomienda la indicación intermitente por períodos más prolongados debido a su duración de acción corta (30 min.). Recordar que en administraciones frecuentes se acumula por su t ½ B de aprox. 4 h.

Metadona: 0,05-0,1 mg /kg c/12 h. Tiene la ventaja de una duración de acción prolongada por lo que requiere de menos administraciones, sin embargo se debe considerar su tendencia a la acumulación.

4.3.1.2.Intravenosa infusión continua
Indicación: Pacientes con dolor moderado a severo. Usar esta modalidad sólo en unidades de cuidado intensivo, intermedios o salas especiales donde exista vigilancia continua del paciente y /o monitorización (oxímetro de pulso, monitor de apnea cuando corresponda y control de frecuencia respiratoria)

Morfina: 10-40 ug/kg/h, adecuándose a la edad del paciente

Fentanyl: 1-2 ug/kg/ hora en ventilación espontánea. 1-10 ug/kg/h en ventilación controlada.

4.3.1.3. PCA (analgesia controlada por paciente) intravenosa
Indicación: Pacientes con dolor moderado a severo mayores de 5 años o con desarrollo sicomotor adecuado para entender las instrucciones, cuando exista disponibilidad de bomba PCA e insumo. Usar esta modalidad en unidades de cuidado intensivo, intermedios o salas especiales donde exista vigilancia continua del paciente y/o monitorización (oxímetro de pulso y/o monitor de apnea, control de frecuencia respiratoria)

Morfina
Concentración: 0,2 mg/ml en 100 ml SG 5% (20 mg en 100 ml)
Dosis carga: 0,1 mg/kg (ó 1 ml/kg)
Infusión respaldo: 5 ug/kg/hora (0,05 ml/kg/h), vigilancia estricta.
Dosis demanda: 15 ug/kg (ó 0,15 ml/kg)
Tiempo lockout: 10 min
Límite 4 horas: 0,15-0,2 mg/kg

4.3.1.4. PCA epidural
Indicación: pacientes con dolor moderado a severo. Usar esta modalidad en unidades de cuidado intensivo, intermedios o salas especiales donde exista vigilancia continua del paciente y monitorización. Si el paciente no esta capacitado para efectuar las demandas se le encarga esta función al personal de enfermería.

Droga y dosis: Fentanyl (+ bupivacaína)
Concentración: Fentanyl 2-4 ug/ml + bupivacaína 0,1 % en SF
Dosis carga: Fentanyl 1-2 ug/kg + bupivacaína 0,1 %(0.25-0.5 ml/kg)
Infusión respaldo: 0,1 ml/kg/h
Dosis demanda: 0,05 ml/kg
Tiempo lockout: 30 min
Límite 4 horas: no

4.3.1.5. Opioides por vía intratecal dosis única
Indicación: pacientes con dolor moderado a severo, en quienes exista la facilidad y factibilidad para realizar el procedimiento (ej. cirugía escoliosis).

Droga y dosis: morfina 3-5 ug/kg. Tiene menor variabilidad de efecto con respecto a otras vías (ej. vía caudal), persistiendo con los inconvenientes de las reacciones adversas dosis dependientes.

Precauciones: se recomienda extremo cuidado en la dilución. El paciente debe permanecer en una unidad donde exista monitorización continua de la SaO2 y control horario de la frecuencia respiratoria (<12-15, según la edad del paciente, avisar al médico responsable o al médico anestesiólogo a cargo). Debe tenerse presente que la depresión respiratoria provocada por los opiáceos puede provocar la muerte del paciente. Debe existir disponibilidad de elementos de resucitación.

4.3.1.6. Opioides por vía epidural o caudal dosis única
Indicación: pacientes operados de cirugía tórax, abdomen o extremidades inferiores, con dolor moderado a severo menor a 12-18 horas de duración. Generalmente, pero no siempre asociada a anestésicos locales. No se recomienda el uso de opioides epidurales en menores de 3-6 meses de edad.

Droga y dosis: morfina 30 a 50 ug/kg diluido en solución fisiológica 0.9%, 5 ml hasta los 10 kg y 10 ml sobre los 10 kg. Si la analgesia es insuficiente adicionar morfina i.v. en bolos 0,05-0,1 mg/kg c/4 h, titulando cuidadosamente.

Precauciones: se recomienda extremo cuidado en la dilución. Existe riesgo de depresión respiratoria por la variabilidad de respuesta y la dosis, por lo que el paciente debe permanecer en una unidad de cuidados intensivos, o intermedio quirúrgico o pediátrico, o salas especiales donde exista vigilancia continua del paciente. Debe existir monitorización continua de la SaO2 y/o control horario de la frecuencia respiratoria (si esta es <12-15, según la edad del paciente, avisar al médico responsable o al médico anestesiólogo a cargo) Debe tenerse presente que la depresión respiratoria provocada por los opiáceos no necesariamente se manifiesta por disminución progresiva de la frecuencia respiratoria, si no que puede tratarse de apnea. Si el tiempo de apnea es suficientemente largo pueden provocar la muerte del paciente. Toda otra droga con potencial efecto depresor de la respiración o suplementos endovenosos de opiáceos deben ser autorizados por el anestesiólogo. Debe existir disponibilidad de elementos de resucitación.

4.4. ANESTESICOS LOCALES
En líneas generales cualquiera de los tres medicamentos disponibles puede utilizarse indistintamente (bupivacaína, levobupivacaína, ropivacaína).
En dosis única se recomienda utilizar una dosis máxima de 2,5 mg/kg por cualquiera de sus vías de administración. En caso de utilizar infusión continua, la concentración no debe superar 0.12%, la velocidad de infusión no debe superar 0,2 ml/kg/h en RN y 0,5 ml/kg/h en pacientes mayores. Se recomienda que la duración de la infusión no supere 48 horas en recién nacidos y puede prolongarse a 3 o 4 días en el niño mayor. Considerar la adición de epinefrina en concentraciones de 1:200.000 (5 ug/ml) en la administración de bolos.

4.5. COADYUVANTES
Por vía endovenosa, oral o subcutánea se puede utilizar antagonistas NMDA (ketamina) la dosis subcutánea es de 0,2 a 0,4 mg/kg c/12-24 h. Se recomienda su utilización en casos de dolor agudo severo que no responde a técnicas habituales o cuando se sospecha un componente neuropático.
Por vía regional epidural, asociado a los anestésicos locales, y opioides se pueden utilizar algunos coadyuvantes como agonistas alfa 1, adrenalina y neostigmina.

 

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