Reunión Clínica Julio: Bloqueos continuos para Analgesia en Cirugía Artroscópica de hombro: ¿Justificada o no?"

18-07-2018

Reunión Clínica Julio: Bloqueos continuos para Analgesia en Cirugía Artroscópica de hombro: ¿Justificada o no?"

El jueves 5 de julio en del Auditorio Mauricio Wainer, de la Clínica Las Condes, se realizó la 3ra sesión del año de la Sociedad de Anestesiología de Chile. En la ocasión se presentaron los Pro y los Con sobre el uso de: "Bloqueos continuos para Analgesia en cirugía artroscópica de hombro: ¿Justificada o no?"

Dr. Jaime Escobar Delgado, director de la Sociedad de Anestesiología de Chile, dio la bienvenida a los casi 90 asistentes en sala y a los más de 50 que siguieron la sesión vía Facebook Live, desde la página de Facebook y que permitió que en todo Chile y el mundo pudiesen ver y escuchar las ponencias en vivo.

A cargo de proponer el tema estuvo Comité Chileno Anestesia Regional y Dr. Pablo Miranda, su presidente, destacó este tipo de actividades y sobre lo relevante de este tema en la práctica clínica diaria, ya que aún no existe consenso sobre la utilización de catéteres perinerural en cirugía artroscópica de hombro.

Los Pro - Doctor Fernando Altermatt (PUC), Anestesiólogo de la UC, Director del Centro de investigaciones Clínicas de la UC

Comenzó la exposición el Doctor Fernando Altermatt, recalcando la calidad analgésica y mostró evidencia sobre evaluar el uso periférico y el uso de ahorrar opioides, en la medida de lo posible, por sus consecuencias a nivel agudo y crónico.

 “Una de las gracias de hacer cirugía artroscópica de hombro es que se deja la paciente con un catéter en casi un 100% de los casos a sus casas” señaló y sobre cómo esta situación se mezcla entonces, con la cirugía ambulatoria.

Para Altermatt, la tradición es la principal razón por la que los pacientes se mantienen hospitalizados y que después de despejadas las razones muchas veces no quedan argumentos.

Sugiere, sin embargo, considerar los ajustes de la analgesia. Sobre todo, si se sabe el 25% de los pacientes en cirugía ambulatoria experimenta dolor moderado a severo después del alta, lo que se considera un dolor significativo.

El alto dolor post operatorio en casa, es una causa de retardo del alta, consulta en servicios de urgencia y readmisiones no programadas. “La Triada terrible de las cirugías ambulatorias”, señala ya que el sistema ambulatorio colapsa, porque es un costo adicional no considerado en la ecuación.

Se refirió también a la experiencia que viven y han experimentado en el centro de la Universidad Católica. La experiencia de los últimos 5 años, en casi 500 pacientes que utilizaron catéteres ambulatorios, registraron un numero considerado bajo de complicaciones observadas.

Altermatt considera que la gran limitación para este tipo de procedimiento es la logística de seguimiento y de fijar bien el catéter. Y de lo anterior se deriva la necesidad de una unidad de dolor ya que no se puede depender de la persona que puso el catéter para hacer seguimiento.

El doctor también se refirió a los anestésicos de larga duración y a que la FDA (Food and Drug Administration) aprobó en abril el uso de Exparel en cirugía de hombro.

Para finalizar, manifestó su interés personal de ver enfrentados estudios y resultados sobre soluciones liposomales y catéteres interescalénicos.

Y por sobre las variables que su centro considera como una opción viable la de utilizar catéteres interescalénicos, es porque se la considera analgesia de alta calidad, por su duración y fiabilidad, entrenable (anestesia regional) y, además, implementable ya que realizan esta práctica clínica de manera habitual.

Los Contras - Doctora Daniela Bravo Anestesióloga y Profesora de U. de Chile

La Doctora Bravo comenzó dando un contexto histórico con data desde comienzos del siglo pasado, cuando era técnica bastante cruenta y cómo ha ido progresando a cirugías menos invasivas. Al comienzo, la única alternativa fueron los opioides, afortunadamente hacia el 1970 surgen las técnicas de punción única, para aliviar el dolor postoperatorio y cerca de los noventas surgen técnicas continuas.

Hoy en día Bravo, considera relevante definir el Perfil algésico, darle contexto al dolor en cada población, conocer los requerimientos culturales de nuestros pacientes en esta zona geográfica.

En cuanto a la cronología del dolor, considera críticas las primeras horas, donde se registran mayores índices debido a la infiltración de solución de irrigación y que a medida que eso se reabsorbe va disminuyendo, dando paso a un segundo periodo de dolor, más bien moderado; hasta llegar a las 24 horas, donde el dolor se estabiliza y prolonga por algunos días más. Agrega diciendo que el hecho que queden inmovilizados no cambia el registro a largo plazo.

En cuanto a las consideraciones de hacer un bloqueo continuo, señala primero el que el paciente debe aceptar, explicarle los beneficios y efectos adversos; luego, los insumos, la capacidad técnica de instalarlo, un lugar idóneo para realizarlo, el tiempo y que no interfiera con funcionamiento pabellones. “Sabemos que no todos pueden irse a la casa con un catéter” es necesario educar al paciente señala. Suma a esto la capacidad de control como un factor relevante para detectar y manejar potenciales fallas. “La capacidad de atención de estos pacientes debe ser 24/7,  y  la capacidad en mi centro de re-hospitalizarlo debe estar disponible para solucionar fallas”, advierte.

Además, llama a considerar sobre los costos, lo que van más allá de un kit: medicación oral y un catéter, el que indica que cuesta mucho más para el paciente o para el sistema de salud. Suma a su advertencia, los problemas relacionados a los catéteres, por falla primaria, pérdidas de masa de droga por fallas en los filtros, falla analgésica o que se desplacen. “Los catéteres fallan”, recalca y debe considerarse también su morbimortalidad. Esto sumado a las posibles complicaciones infecciosas, al considerar factores de riesgo como el tiempo de permanencia del catéter y el sitio. Todo lo anterior, también incide en pueden convertirse en factores que retrasen el alta.

En cuanto a cómo se desempeña un bloqueo de punción única, bajo la experiencia de la Universidad Católica. La doctora tomó datos de trabajos publicados, y en relación a ellos la opción sigue siendo una técnica de single shot, ya que no consideran una justificación lógica para implantar un catéter a un paciente que a las 24 hrs. no tiene un dolor importante y que no ha estado colgado al uso de morfina.

Como conclusión, si bien ambos con posturas fueron bien distantes en la justificación de las prácticas, ambos coincidieron en lo fundamental de la existencia de Unidad de dolor agudo para pacientes ambulatorios como hospitalizados.

Ver video completo de la conferencia en la fanpage oficial

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