1. Evaluación Cardiovascular

El objetivo de la evaluación cardiovascular preoperatoria (ECVP) es identificar una eventual enfermedad cardiovascular subyacente, evaluar su severidad y determinar la necesidad de tratamiento y/o procedimientos que disminuyan las complicaciones cardíacas perioperatorias, es decir, muerte, infarto del miocardio (IDM), angina inestable, insuficiencia cardiaca (IC) y arritmias graves.

Para lograr este objetivo es necesario evaluar primero el estado clínico del paciente (historia y exámenes de laboratorio), determinar si es necesario realizar estudios complementarios, optimizar y/o estabilizar al máximo su condición médica y planificar cuidadosamente el manejo perioperatorio.
En este proceso son factores muy importantes:

  • La comunicación entre los distintos miembros del equipo participante en el proceso de salud:
    paciente, médico tratante, cirujano, anestesiólogo, intensivista, cardiólogo y otros interconsultores.
  • La experiencia del equipo médico en el manejo de pacientes de riesgo elevado.
  • Los avances tecnológicos con que se cuenta en el lugar donde este proceso ocurre
  • La evaluación periódica de los resultados.

No se debe olvidar que con cierta frecuencia la ECVP es la primera oportunidad de evaluar el estado
cardiovascular de un paciente y puede ser el momento ideal de iniciar terapias a largo plazo para tratar enfermedades cardiovasculares significativas y/o para modificar sus factores de riesgo.

La ECVP depende primariamente de si el procedimiento quirúrgico propuesto tiene el carácter de emergencia, urgencia o programado. En los dos primeros casos, la ECVP probablemente se limitará a una evaluación simple basada en la historia clínica, la determinación de los signos vitales y el estado de la volemia del paciente y la realización de unos pocos exámenes de urgencia (hematocrito, gases arteriales, electrolitos, función renal, ECG, radiografía de tórax). Con estos antecedentes se debe decidir el grado de invasión (monitorización, vías venosas) y el manejo médico y anestésico que se usará en el intra y postoperatorio. Una vez resuelta la urgencia quirúrgica se puede profundizar la evaluación y optimizar el manejo postoperatorio y alejado del paciente.

Si la cirugía es programada, la ECVP se inicia determinando los factores de riesgo y la capacidad funcional del paciente. Con esto y según el tipo de cirugía propuesta, la indicación de exámenes complementarios, procedimientos y terapias específicas son en general las mismas que en aquellos pacientes no quirúrgicos, variando sólo el tiempo de realización, el cual dependerá de la urgencia en la realización de la cirugía, de los factores de riesgo del paciente y de algunas consideraciones quirúrgicas específicas.

Los exámenes preoperatorios más sofisticados (generalmente de mayor costo y/o grado de invasión) deben indicarse sólo cuando se piensa que su resultado modificará el manejo y pronóstico de la enfermedad. Ocasionalmente pueden considerarse indispensables para precisar al máximo el riesgo, lo que ayuda a tomar decisiones como la modificación de la técnica quirúrgica por una de menor riesgo (por ejemplo, cirugía endovascular) o la suspensión definitiva de una cirugía (en caso de riesgo muy alto). Se recomienda entonces, el uso criterioso tanto de los exámenes como de las terapias de alto costo.

1. Evaluación clínica.
La historia clínica, el examen físico y el electrocardiograma (ECG) permiten la identificación de ciertos marcadores conocidos de riesgo cardiovascular. Es esencial definir la severidad y/o grado de estabilidad de estos marcadores, así como los tratamientos recibidos.

Además de los marcadores específicamente cardíacos (IDM previo y/o angina de pecho, IC, valvular o
arritmias sintomáticas), existen otros factores generales (edad, tipo de cirugía) así como patologías concomitantes asociadas generalmente a enfermedad coronaria o a una menor reserva cardiopulmonar
(diabetes mellitus, enfermedad vascular periférica, disfunción renal, anemia, enfermedad pulmonar crónica).
De acuerdo al tipo y a su grado de estabilidad, los marcadores clínicos de riesgo cardiovascular se han
clasificado en tres categorías que implican un riesgo creciente de complicaciones perioperatorias:

  • Predictores menores (riesgo bajo): marcadores de enfermedad cardiovascular, pero no claramente predictores independientes de riesgo cardiovascular.
     Edad avanzada.
     ECG anormal (hipertrofia ventricular izquierda, bloqueo de rama izquierda, anomalías del
    segmento ST-T).
     Ritmo no sinusal (fibrilación auricular, flutter, etc.)
     Baja capacidad funcional
     Historia de accidente vascular encefálico
     Hipertensión arterial sistémica no controlada
  • Predictores intermedios (riesgo moderado): son predictores independientes de riesgo
    cardiovascular. Justifican una evaluación cuidadosa individual de la reserva funcional y del riesgo propio de la cirugía.
     Angor estable (Clase I o II)
     Infarto del miocardio previo (historia clínica u ondas Q patológicas)
     Insuficiencia cardíaca compensada (o antecedentes de)
     Diabetes mellitus (particularmente insulino dependiente)
     Insuficiencia renal (creatinina > 2 mg%)
  • Predictores mayores (riesgo alto): son fuertes predictores independientes de riesgo cardiovascular. Su presencia obliga a un estudio y manejo más agresivo, por lo que se debe retardar o suspender la cirugía no cardíaca, a menos que ésta sea una emergencia.
    • Sindrome coronario inestable:
      • IDM agudo (≤ 7 días) o reciente (7-30 días) con evidencia de riesgo isquémico importante (sintomatología clínica o estudio no invasivo)
      • Angina inestable o severa (Clase III o IV)
    • Insuficiencia cardiaca descompensada
    • Arritmias significativas:
      • Bloqueo auriculoventricular de tercer grado.
      • Arritmias ventriculares sintomáticas, en presencia de cardiopatía subyacente.
      • Arritmias supraventriculares con frecuencia ventricular no controlada.
    • Enfermedad valvular grave.

2. Capacidad funcional.
La condición “estable” de ciertos predictores de riesgo cardiovascular en condiciones basales, puede modificarse y hacerse inestable frente al intenso stress que representa una cirugía. De allí la importancia de definir preoperatoriamente la reserva funcional del paciente.

La capacidad funcional puede ser expresada en niveles metabólicos equivalentes (MET, acronismo del inglés metabolic equivalents). Los requerimientos energéticos necesarios para realizar diversas actividades específicas puede expresarse como múltiplos del MET basal. Una capacidad funcional menor a 4 METs durante la actividad habitual se asocia a un riesgo cardíaco perioperatorio y a largo plazo aumentado.

Los requerimientos estimados para algunas actividades habituales son:

  • 1 MET:
     Realizar actividades de autocuidado: comer, vestirse, ir al baño
     Caminar dentro de la casa
     Caminar 1 ó 2 cuadras sin desnivel a 3-5 Km/h
  • 4 MET:
     Realizar tareas caseras suaves: limpiar, lavar platos, aplanchar, jardinería
     Subir al segundo piso, por escalera o pendiente suave
     Caminar en plano a 6,5 Km/h
     Correr distancias cortas
  • 4 – 10 MET:
     Realizar tareas caseras más pesadas: fregar pisos, levantar y mover muebles
     Actividad física moderada: jugar golf, bolos, tenis (dobles), esquiar
  • 10 MET o más:
     Actividad física intensa: natación, tenis (individuales), fútbol, básquetbol

3. Riesgo quirúrgico específico.
El riesgo quirúrgico específico de una cirugía depende de la invasividad de la cirugía, de la magnitud del stress cardiovascular que ésta provoque y en forma importante, del grado de urgencia que ésta tenga. Es primordial recalcar que el conocimiento, la destreza, la tecnología disponible y sobretodo la experiencia del equipo médico a cargo son factores que pueden modular este riesgo específico.

El riesgo quirúrgico específico de las diversas cirugías puede ser estratificado en alto, intermedio y bajo, según el riesgo cardíaco (muerte de origen cardíaco + IDM no fatal) que ellas presentan:

  • Alto riesgo (riesgo cardíaco > 5%):
     Cirugía de urgencia, especialmente en el anciano
     Cirugía vascular mayor (aórtica u otras)
     Cirugía vascular periférica
     Procedimientos quirúrgicos prolongados asociados a aporte de volumen o pérdidas sanguíneas importantes

  • Riesgo intermedio (riesgo cardiaco < 5%):
     Endarterectomía carotídea
     Cirugía de cabeza y cuello
     Cirugía intraperitoneal e intratoráxica
     Cirugía ortopédica
     Cirugía de la próstata

  • Bajo riesgo (riesgo cardíaco < 1%):
     Procedimientos endoscópicos
     Procedimientos superficiales
     Cirugía oftalmológica
     Cirugía de mama

4. Determinación de la necesidad de estudios complementarios.
Conociendo los antecedentes clínicos, la capacidad funcional y el riesgo propio de la cirugía, se debe ponderar la necesidad de realizar otros exámenes complementarios para evaluar en profundidad la reserva cardiovascular del paciente.

  • Revascularización miocárdica previa: si un paciente ha sido sometido a una revascularización coronaria en los últimos 5 años y se ha mantenido estable, sin síntomas ni signos clínicos de isquemia, generalmente no requiere exámenes adicionales.
  • Evaluación coronaria reciente: un paciente que haya tenido una evaluación coronaria adecuada con resultado favorable en los últimos 2 años no necesita repetir los estudios, a menos que haya cambios o nuevos síntomas de isquemia coronaria desde su evaluación previa.
  • Presencia de un predictor mayor de riesgo cardiovascular: en los pacientes que presentan un predictor mayor de riesgo cardiaco, es decir, una enfermedad coronaria inestable, una insuficiencia cardiaca descompensada, una arritmia sintomática y/o una enfermedad valvular grave, se debe cancelar o postergar la cirugía no cardiaca hasta que el problema haya sido estudiado y tratado, a menos que ésta tenga el carácter de emergencia.
  • Presencia de un predictor intermedio de riesgo: los pacientes que tengan un predictor intermediode riesgo, asociado a una capacidad funcional buena o moderada, pueden generalmente someterse aun riesgo quirúrgico intermedio o bajo con mínimas probabilidades de muerte o IDM perioperatorio. Por el contrario, si se acompañan de una capacidad funcional moderada o baja y son candidatos a una cirugía de riesgo elevado, deben ser considerados candidatos a estudios complementarios invasivos, especialmente si poseen 2 o más predictores intermedios de riesgo.
  • Presencia de predictores menores de riesgo: la cirugía no cardíaca es generalmente segura en pacientes sin predictores mayores o intermedios de riesgo y cuya capacidad funcional es moderada o buena (≥ 4 METs). Sólo aquellos pacientes que presentan predictores clínicos menores, asociados a una pobre capacidad funcional y que van a una cirugía de alto riesgo, pueden ser candidatos a exámenes adicionales, particularmente en el caso de una cirugía vascular.

Los estudios complementarios para evaluar en profundidad la reserva cardiovascular pueden ser no invasivos o invasivos:

  • No invasivos:
     Test de esfuerzo (ECG, ecocardiografía, cintigrafía)
     Monitorización electrocardiográfica ambulatoria (Holter)
     Test de stress farmacológico (ecocardiografía, cintigrafía)
     Función ventricular izquierda (ecocardiografía, cintigrafía)
  • Invasivos:
     Coronariografía

La información que aportan los estudios no invasivos ayuda a determinar la necesidad de otros estudios preoperatorios adicionales y/o a indicar un tratamiento. El ECG de esfuerzo es el examen de elección en la mayoría de los pacientes, ya que además de estimar la capacidad funcional, puede detectar una isquemia miocárdica si aparecen cambios en el ECG y una respuesta hemodinámica alterada.

Si el ECG de reposo revela alteraciones de dudosa interpretación (bloqueo de rama izquierda, hipertrofia ventricular izquierda, efecto digitálico), o en aquellos pacientes incapaces de realizar ejercicio (claudicación intermitente, mala capacidad funcional, discapacitados) o portadores de cardiopatías específicas (IC, patología valvular), están indicados la ecocardiografía o la cintigrafía con stress (ejercicio o farmacológico). Las preferencias entre las distintas alternativas disponibles deben ser guiadas por los especialistas correspondientes (cardiólogo) según las condiciones y resultados de cada institución. En general, estos estudios tienen un valor predictivo negativo elevado, por lo que si son negativos, el paciente tiene una baja probabilidad de presentar eventos cardíacos perioperatorios. En cambio, su valor predictivo positivo es menos bueno, por lo que su capacidad de detectar a los pacientes con mayor riesgo de complicarse no es muy alta. Su uso tiene mejor rendimiento en pacientes de riesgo clínico intermedio que en los de riesgo bajo, y el análisis
cuantitativo de los resultados (determinación de la masa miocárdica en riesgo) mejora su rendimiento. En los casos en que se determine que el riesgo de eventos es alto, se debe considerar realizar un estudio invasivo (coronariografía).

Las recomendaciones para realizar una coronariografía como parte de la evaluación preoperatoria para cirugía no cardíaca se realiza de acuerdo a la siguiente clasificación, según el nivel de la evidencia:

Clase I: condiciones para las cuales hay evidencia clara o consenso general de los expertos en que el
procedimiento o terapia es útil y efectivo.

  1. Evidencia de alto riesgo de eventos adversos basada en los resultados de los estudios no
    invasivos.
  2. Angina que no responde a tratamiento médico adecuado.
  3. Angina inestable, en particular frente a una cirugía no cardíaca de riesgo alto o intermedio.
  4. Resultados ambiguos de los estudios no invasivos en pacientes con riesgo clínico elevado y
    candidatos a una cirugía de alto riesgo.

Clase II: condiciones para las cuales la evidencia es conflictiva o hay divergencia de opiniones sobre la utilidad/efectividad de un procedimiento o terapia. Se dividen en:

  • Clase IIa: el peso de la evidencia/opiniones está a favor de la utilidad/efectividad.
    1. Múltiples marcadores de riesgo clínico intermedio y cirugía vascular programada (los estudios no invasivos deberían considerarse primero).
    2. Isquemia extensa o moderada sobre estudios no invasivos, pero en ausencia de caracteres de alto riesgo, asociada a baja fracción de eyección ventricular izquierda.
    3. Resultados no diagnósticos de los estudios no invasivos en pacientes de riesgo clínico
    intermedio candidatos a cirugía no cardíaca de alto riesgo.
    4. Cirugía no cardíaca de urgencia durante la convalecencia de un infarto del miocardio.

  • Clase II b: la utilidad/efectividad está menos establecida.
    1. Infarto del miocardio perioperatorio.
    2. Angina CF III estabilizada médicamente, en caso de cirugía menor o de bajo riesgo
    programada.

Clase III: condiciones para las cuales hay evidencia o consenso general que el procedimiento o terapia no es útil ni efectivo, e incluso en algunos casos puede ser dañino.

  1. Cirugía no cardiaca de bajo riesgo en pacientes con enfermedad coronaria conocida, cuyos test no invasivos no han dado resultados de alto riesgo.
  2. Paciente asintomático y con excelente capacidad funcional (≥ 7 METs) luego de
    revascularización coronaria.
  3. Angina moderada y estable con buena función ventricular izquierda y sin riesgo alto en los
    resultados de los test no invasivos.
  4. Imposibilidad de revascularización coronaria debido a enfermedad médica concomitante,disfunción ventricular izquierda severa (FE < 0,20) o rechazo a la revascularización.
  5. Paciente < 40 años, candidato a transplante renal, pulmonar o hepático, como parte de la
    evaluación para el transplante, a menos que los test no invasivos revelen un alto riesgo de eventos.

4. Manejo de algunas condiciones preoperatorios específicas.
a) Infarto del miocardio:
En aquellos pacientes que hayan tenido un IDM reciente y que requieran una cirugía no cardiaca, la
recomendación actual, aunque no hay estudios clínicos adecuados que la apoyen, sugiere esperar idealmente 6 semanas antes de programar la cirugía no cardiaca electiva, siempre que no hayan evidencias clínicas o de laboratorio de riesgo isquémico residual importante (indicación de coronariografía).

b) Hipertensión arterial (HTA):
La HTA en sus etapas 1 y 2 (PAS < 180 mmHg y PAD < 110 mmHg) no ha demostrado ser un factor
independiente de eventos cardiovasculares perioperatorios, sin embargo es una patología frecuente y su tratamiento se asocia a una disminución de mortalidad por AVE o IC en pacientes no quirúrgicos. La ECVP puede ser el momento para diagnosticar una HTA no conocida e iniciar un tratamiento adecuado. Por otra parte, dada su reconocida asociación con la enfermedad coronaria, su presencia es un útil marcador de riesgo de esta patología.

Una HTA no tratada, o tratada pero no bien controlada, se acompaña de importantes fluctuaciones de la presión arterial intraoperatoria, asociadas a un aumento de las evidencias electrocardiográficas de isquemia, hecho que puede ser modificable con un tratamiento adecuado.

Si la HTA está siendo tratada es necesario conocer el o los medicamentos recibidos por el paciente y su dosificación, así como mantener la terapia durante el perioperatorio. Esto es especialmente importante para los betabloqueadores y la clonidina, ya que su suspensión puede causar un potencial efecto rebote de la presión arterial y frecuencia cardiaca. Si el paciente está recibiendo inhibidores de la enzima de conversión, se ha descrito su asociación a episodios de hipotensión de difícil manejo durante la inducción y mantención anestésica, por lo que algunos sugieren suspenderlos el día previo a la cirugía y/o cambiarlos por otra clase de hipotensores (antagonista del calcio).

Hay bastante consenso en que una HTA en su etapa 3 (PAS ≥ 180 mmHg y PAD ≥ 110 mmHg) debe ser
controlada antes de la cirugía, por lo que si es posible, se sugiere diferir la cirugía. Con mucha frecuencia, establecer un tratamiento efectivo puede demorar días o semanas, por lo que si la cirugía es urgente, se deben administrar agentes de acción rápida que puedan controlar la PA en minutos u horas. En este contexto, los bloqueadores beta adrenérgicos aparecen como los agentes de elección.

c) Enfermedad valvular:
La evaluación y tratamiento de una enfermedad valvular cardiaca se mantienen iguales en presencia o no de una indicación de cirugía no cardiaca.

La estenosis aórtica es la valvulopatía que se asocia con mayor riesgo cardiovascular frente a una cirugía no cardiaca. Las alteraciones fisiopatológicas secundarias: hipertrofia ventricular concéntrica con aumento del consumo de O2, volumen de eyección relativamente fijo, mala tolerancia a la taquicardia y a la vasodilatación arterial, presión arterial baja, riesgo aumentado de isquemia miocárdica aún con coronarias normales, etc., dan cuenta del mayor riesgo de eventos perioperatorios. Cuando la estenosis es severa y sintomática la cirugía no cardiaca debiera ser suspendida o postergada, ya que probablemente está indicada la cirugía de recambio
valvular previa.

En presencia de una estenosis mitral leve a moderada, es muy importante mantener el control de la frecuencia cardiaca durante todo el perioperatorio, ya que la disminución del tiempo de llenado ventricular que acompaña a una taquicardia, puede inducir una congestión pulmonar severa. La estenosis mitral significativa aumenta el riesgo de IC congestiva. Cuando la estenosis es severa, el paciente puede beneficiarse de una valvuloplastía mitral percutánea o de una reparación o recambio abierto previo a la cirugía no cardiaca, especialmente si ésta es de alto riesgo.

Las insuficiencias valvulares, aunque sintomáticas, son habitualmente mejor toleradas durante el
perioperatorio y pueden ser estabilizadas en base a monitorización y terapia médica intensiva, especialmente cuando no es aconsejable la postergación de la cirugía no cardiaca. La excepción la constituyen aquellos casos de regurgitación severa con función ventricular reducida y reserva hemodinámica limitada, en los cuales el stress perioperatorio puede provocar una descompensación. El tratamiento definitivo consistirá en la reparación valvular o su reemplazo después de la cirugía no cardiaca.

Todo paciente portador de una valvulopatía o de una prótesis valvular, que va a ser sometido a un
procedimiento invasivo de cualquier tipo, debe recibir necesariamente un tratamiento antibiótico profiláctico contra la endocarditis bacteriana. De igual forma, aquellos pacientes que están recibiendo tratamiento anticoagulante crónico, se deben manejar según las recomendaciones específicas previas a cualquier acto quirúrgico.

d) Miocardiopatías:
Las miocardiopatías dilatadas e hipertróficas se asocian a una alta incidencia de falla ventricular perioperatoria. El objetivo común del manejo es optimizar las condiciones hemodinámicas, por lo que una adecuada monitorización y evaluación, asociado a un tratamiento oportuno y eficaz, son herramientas fundamentales para lograrlo. En este sentido, se debe tratar de identificar al máximo las eventuales causas primarias de la miocardiopatía, así como el tipo y grado de disfunción predominante (sistólica, diastólica o mixta), ya que los procesos fisiopatológicos, el tipo de complicaciones y principalmente el manejo médico, pueden no sólo ser muy distintos, sino antagónicos. La disfunción sistólica (miocardiopatía dilatada) se trata más bien con restricción de volumen, inótropos y vasodilatadores. Por el contrario, el manejo de la disfunción diastólica (miocardiopatía hipertrófica) se basa en mantener una buena precarga (volumen), elevar la postcarga (vasoconstrictores) y evitar al máximo el uso de inótropos.

e) Arritmias y alteraciones de la conducción:
Las arritmias y alteraciones de la conducción no son infrecuentes en el perioperatorio, especialmente en el adulto mayor. Una extrasistolia ventricular frecuente o una taquicardia ventricular no mantenida, asintomáticas, no se asocian a un aumento del riesgo de IDM o muerte cardíaca en el perioperatorio, por lo tanto, la monitorización o terapia agresiva no se justifican.

Sin embargo, la presencia de arritmias en el preoperatorio obliga a una cuidadosa evaluación, ya que el riesgo puede estar dado más bien por la patología de base que causa la arritmia. Es necesario, por lo tanto, descartar una enfermedad cardiopulmonar subyacente, especialmente isquemia o IDM, toxicidad a drogas o un desequilibrio metabólico. La terapia debe iniciarse en presencia de arritmias sintomáticas y/o con compromiso hemodinámico.

La indicación para una terapia antiarrítmica o para la instalación de un marcapaso son las mismas que en un paciente no quirúrgico.

5. Revascularización miocárdica previa.
a) Cirugía coronaria:
Los estudios estadísticos muestran que el riesgo cardíaco asociado a operaciones no cardíacas de alto riesgo (tórax, abdomen, cirugía vascular arterial, cabeza y cuello) se reduce significativamente en los pacientes sometidos previamente a una cirugía coronaria, especialmente en aquellos pacientes en quienes se ha demostrado un pronóstico coronario de alto riesgo. Sin embargo, el riesgo de una intervención coronaria puede equivaler o exceder el riesgo de la cirugía no cardiaca propuesta.

Por lo tanto, la cirugía coronaria previa a una cirugía no cardiaca está indicada raramente, sólo en un pequeño número de pacientes con una anatomía coronaria de alto riesgo y en quienes la sobrevida a largo plazo podría mejorar con la revascularización. Las indicaciones son generalmente las mismas que en el paciente que no requiere una cirugía no cardíaca. Estos pacientes probablemente requieren la revascularización aunque no vayan a una cirugía no cardíaca posteriormente.

b) Intervenciones coronarias percutáneas (ICP):
No hay evidencias controladas que comparen los resultados cardiacos perioperatorios entre pacientes
sometidos a cirugía no cardiaca post ICP versus tratados médicamente. Pequeñas series sugieren que la mortalidad por causa cardíaca es infrecuente en los pacientes sometidos a ICP, pero como todo procedimiento invasivo, no está exento de complicaciones.

Un problema no resuelto aún es el tiempo que debe transcurrir entre la ICP y una eventual cirugía no cardiaca posterior. Los pacientes sometidos a una ICP quedan con un tratamiento antiplaquetario combinado (generalmente clopidogrel más aspirina) al menos por 4 semanas, a fin de evitar el riesgo de trombosis en el vaso intervenido y mientras concluye el proceso de re-endotelización. Algunos estudios pequeños y no controlados han mostrado un riesgo cardiovascular perioperatorio muy alto en pacientes sometidos a cirugía no cardiaca durante los primeros 30 días después de una ICP, probablemente asociado a la suspensión previa del tratamiento antiplaquetario, lo que aumenta el riesgo de trombosis coronaria, y/o a sangrado exagerado si éste no se suspende. Las recomendaciones actuales sugieren esperar 2 semanas luego de una angioplastía aislada y 4 a 6 semanas si ésta va acompañada de la instalación de un stent.

6. Terapia médica perioperatoria.
La evidencia reciente sugiere fuertemente que la terapia perioperatoria con beta bloqueadores reduce los episodios de isquemia miocárdica y puede reducir el riesgo de IDM y la mortalidad perioperatoria en aquellos pacientes de alto riesgo. Si es posible, el tratamiento debería iniciarse días o incluso semanas antes de una cirugía electiva, idealmente con bloqueadores beta 1 selectivos, a las dosis necesarias para alcanzar una frecuencia cardiaca en reposo entre 50 y 60 latidos por minuto (lpm), debiendo mantenerse durante el intra y postoperatorio para lograr frecuencias menores a 80 lpm. Estarían contraindicados en pacientes con asma severa o en riesgo de bloqueo A-V de alto grado y deben utilizarse con precaución en pacientes con IC, hipovolemia o sepsis.

El tratamiento perioperatorio con alfa2 agonistas puede tener efectos similares sobre la isquemia, IDM y mortalidad.

El uso crónico de estatinas reduce significativamente la incidencia a largo plazo de eventos cardíacos
mayores, AVE y la necesidad de revascularización miocárdica. Este efecto es proporcional a la duración del tratamiento y al nivel de disminución del colesterol LDL. Recientemente se ha mencionado el efecto protector de las estatinas sobre la incidencia de eventos cardiovasculares perioperatorios y a largo plazo en pacientes de alto riesgo que inician el tratamiento 2 semanas antes o incluso en el momento de la cirugía. Su mecanismo de acción sería por estabilización de la placa ateromatosa, mejoramiento de la función endotelial y disminución de la respuesta inflamatoria. A pesar del consenso actual de que su uso puede ser beneficioso, existen dudas acerca de cuál estatina dar, cuándo es mejor iniciar el tratamiento, qué pacientes serían los más beneficiados y sobre los riesgos reales de sus efectos secundarios mayores (hepatotoxicidad y miopatías). Aquellos pacientes
que están en tratamiento crónico con estatinas debieran mantenerlo durante todo el período perioperatorio.

Las recomendaciones generales en relación a la terapia médica perioperatoria son, de acuerdo al nivel de la evidencia:

Clase I:

  1. Beta bloqueadores: deben continuarse en aquellos pacientes quirúrgicos que reciben beta
    bloqueadores para tratar angina, arritmias sintomáticas e hipertensión.
  2. Beta bloqueadores: deben darse a pacientes que van a cirugía vascular, con alto riesgo cardíaco y en quienes se encuentra isquemia miocárdica en los test preoperatorios.

Clase II a:

  1. Beta bloqueadores: probablemente recomendados en pacientes de cirugía vascular, cuando la
    evaluación preoperatoria identifica enfermedad coronaria o factores de riesgo cardíaco mayor.
  2. Beta bloqueadores: probablemente recomendados en pacientes cuya evaluación preoperatoria
    identifica enfermedad coronaria o factores de riesgo cardíaco mayor y que serán sometidos a
    cirugía de riesgo alto o moderado.

Clase II b:

  1. Beta bloqueadores: pueden ser considerados en pacientes para cirugía de riesgo alto o
    intermedio y en quienes la evaluación preoperatoria identifica un riesgo cardíaco intermedio
  2. Beta bloqueadores: pueden ser considerados en pacientes de cirugía vascular y bajo riesgo
    cardíaco que no estén tratados previamente con betabloqueadores
  3. Alfa 2 agonistas: pueden usarse para el control perioperatorio de HTA, enfermedad coronaria
    conocida o alto riesgo de enfermedad coronaria.

Clase III:

  1. Beta bloqueadores: contraindicados
  2. Alfa 2 agonistas: contraindicados

7. Manejo a largo plazo.
Finalmente, la ECVP puede ser la oportunidad de identificar una serie de factores de riesgo secundarios modificables, ya sea para enfermedad coronaria, IC, HTA, AVE y otras patologías cardiovasculares. La pesquisa de HTA, diabetes, tabaquismo, hipercolesterolemia, sedentarismo, arritmias, alteraciones de la conducción, etc, puede llevar al inicio de tratamientos que reduzcan el riesgo cardiovascular en el futuro.

 

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